2: 《證人證言》格式文本
姓名
性別
出生年月
籍貫
工作單位
身份證號碼
聯系電話
與傷害職工關系
崗位(工種)
簽名：
日期：年月日
注：證人身份證復印件粘貼在背面
申請書法定格式填表示例
1: 《工傷認定申請表》示例
工傷認定申請表
申請人(單位)
聯系地址
申請時間
受傷害職工姓名
學歷
申請人與受傷害職工關系
用人單位名稱
用人單位養老保險編碼
受傷害職工家庭詳細地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視同工傷
事故時間
年月日時
診斷時間
傷害部位或疾病名稱
事故地點所屬轄區
事故地點所屬街道(鄉鎮)
接觸職業病危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
受傷害經過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經過等)：
簽字：
受傷害職工意見：
以上所填內容真實，同意申請工傷認定。
簽字：張XX
2010年5月18日
用人單位意見：
法定代表人簽字：李XX
印章(加蓋企業法人章)
2010年5月20日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
同意受理。
印章(加蓋受理專用章)
2010年5月21日
備注： (填寫要求詳見填表說明)
2: 《證人證言》示例
證人證言
趙XX
男
19XX年X月
浙江省寧波市
寧波市XXX有限公司
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
同事
操作工
(應寫清所見的事故發生時間、地點、原因、傷害部位和程度等情況。)
簽名：趙XX
日期： 2010年5月12日