2: 《證人證言》格式文本
姓名
性 別
出生年月
籍貫
工作單位
身份證號碼
聯系電話
與傷害職工關系
崗位（工種）
簽名：
日期： 年 月 日
注：證人身份證復印件粘貼在背面
申請書法定格式填表示例
1: 《工傷認定申請表》示例
工傷認定申請表
申請人 （單位）
聯系地址
申請時間
受傷害職工 姓名
性別
學歷
申請人與受傷害職工關系
用人單位名稱
用人單位 養老保險編碼
受傷害職工 家庭詳細地址
郵政編碼
職業、工種 或工作崗位
參加工作 時間
申請工傷或 視同工傷
事故時間
年 月 日 時
診斷時間
傷害部位 或疾病名稱
事故地點 所屬轄區
事故地點所屬街道（鄉鎮）
接觸職業病 危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
受傷害經過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經過等）：
簽字：
受傷害職工意見：
以上所填內容真實，同意申請工傷認定。
簽字： 張XX
2010 年 5 月 18 日
用人單位意見：
法定代表人簽字：李XX
印章 （加蓋企業法人章）
2010 年 5 月 20 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
同意受理。
印章 （加蓋受理專用章）
2010 年 5 月 21 日
備注： （填寫要求詳見填表說明）
2: 《證人證言》示例
證 人 證 言
趙XX
男
19XX年X月
浙江省寧波市
寧波市XXX有限公司
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
同事
操作工
（應寫清所見的事故發生時間、地點、原因、傷害部位和程度等情況。）
簽名：趙XX
日期： 2010 年 5 月 12 日
3.《工傷事故簡易處理表》格式文本
工傷事故簡易處理表
申請日期： 編號：
社會保險編碼
聯 系 地 址
聯系人、電話
受傷害職工住址
受傷害職工學歷
事故地點
街道
職業、工種或 工作崗位
建立勞動關系時間
傷害部位或疾病名稱
初診時間
醫療費用總額（初算）
受傷職工簽名：
年 月 日
用人單位申請意見：
法定代表人簽字：
（單位法人印章）
受理意見：
（受理機構蓋章）
事實調查審核意見：
（審核機構蓋章）
經辦人簽名： 年 月 日
工傷認定結論：
依據《工傷保險條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項的規定，認定/視同該起事故為工傷事故，_______（職工）________（傷害部位）為工傷。
如對本決定不服，可在本決定書送達之日起60日內，向寧波市人民政府或者浙江省人力資源和社會保障廳申請行政復議；或者在3個月內直接向寧波市海曙區人民法院提起行政訴訟。
（認定機構蓋章）
備注：
1.本表適用于工傷參保職工事故醫療費用總額在一定額度以下且達不到傷殘等級的工傷事故處理；
2.填寫要求詳見填表說明；
3.本表一式四份。
4.《工傷事故簡易處理表》填表示例
申請日期：xxxx年x月x日 編號：
xxxxxx
87xxxxxx
xxxx
寧波市海曙區XX路XX號
xxxxxxxxxxxx
中專
xx街道
搬運工
xxxx年x月
xxxx年x月x 日x 時
左手拇指骨折
xxxx年x月 x日
Xxx元
應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
情況屬實，同意申請工傷認定。
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