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附錄B：
申請書法定格式文本和填表示例
申請書法定格式文本(可登錄寧波市人力資源和社會保障局網站下載)
1：《寧波市城鎮醫療保險異地居住(安置)表》格式文本
寧波市城鎮醫療保險異地居住(安置)表
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姓名
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性別
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年齡
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醫保號
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單位及
電話
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在職
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企業
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退休
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企業
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其他人員
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機關
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機關
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申請
原因
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異地
住址
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異地定點醫院
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單位(社
區)意見
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單位(社區)蓋章
年 月 日
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注：此表一式二份，一份申請單位留存，一份由醫保經辦機構存檔。
2：《寧波市城鎮居民基本醫療保險學生異地住院治療申請表》格式文本
寧波市城鎮居民基本醫療保險學生異地住院治療申請表
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姓名
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醫療保險號
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聯系電話
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原籍地址
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省市(地)縣
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申請理由：
原籍地定點醫院名稱：
申請人： 年 月 日
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學校意見：
學校(章)
年 月 日
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填表說明：
1、本表僅用于境內戶籍學生回原籍住院治療申請。
2、本表需附本統籌地區內指定可出具轉院證明的定點醫療機構住院治療證明，定點醫療機構名單可查閱寧波市人力資源和社會保障網。
3、學校意見中應證明學生所患疾病及原籍所在地。
申請書法定格式填表示例
1：《寧波市城鎮醫療保險異地居住(安置)表》示例：
寧波市城鎮醫療保險異地居住(安置)表(樣表)
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姓名
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張某某
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性別
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男
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年齡
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33
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醫保號
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10882×××
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單位及電話
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某某有限公司，電話277744××
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在職
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企業√
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退休
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企業
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其他人員
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機關
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機關
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申請
原因
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駐上海辦事處，需長期在上海工作。
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異地
住址
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上海市南京東路322號
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異地定
點醫院
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單位(社區)意見
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我單位因業務需要，在上海設立辦事處，該同志長期駐上海辦事處工作。
單位(社區)蓋章
****年*月**日
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2：《寧波市城鎮居民基本醫療保險學生異地住院治療申請表》示例
寧波市城鎮居民基本醫療保險學生異地住院治療申請表
(樣表)
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姓名
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王某某
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醫療保險號
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10320×××
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聯系電話
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××××××
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原籍地址
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江蘇省南京市(地)/縣和平路35號6幢311室
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申請理由：
因患XXXXXX疾病，經寧波市XX醫院診斷，需住院治療(后附寧波市XX醫院出具的住院治療證明)。因原籍在江蘇南京，特申請回南京XXXX醫院住院治療。
原籍地定點醫院名稱：南京市XXXX醫院
申請人：王XX 20**年*月*日
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學校意見：
王XX同學系我校XX屆XX專業學生，原籍江蘇南京，現經寧波市XXXX醫院診斷，因患XX疾病，需住院治療，特申請回原籍地南京XXXX醫院住院治療。
學校同意其回原籍地住院治療。
學校(章)
20**年*月*日
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填表說明：
1、本表僅用于境內戶籍學生回原籍住院治療申請。
2、本表需附本統籌地區內指定可出具轉院證明的定點醫療機構住院治療證明，定點醫療機構名單可查閱寧波市人力資源和社會保障網。
3、學校意見中應證明學生所患疾病及原籍所在地。
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