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中國寧波網(wǎng)訊 《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理暫行辦法》近日由市人社局、財政局和衛(wèi)生局聯(lián)合發(fā)布。我市醫(yī)保將實行總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單元浮動付費及按服務(wù)項目付費、按單病種付費等相結(jié)合的混合結(jié)算辦法。
總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單元浮動付費是指每個醫(yī)保年度初，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在按本辦法核定每家定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)單元費用、人次人頭比、有效服務(wù)人頭數(shù)這三個指標(biāo)的基礎(chǔ)上，計算每家定點醫(yī)療機構(gòu)的參保人員醫(yī)療費預(yù)算總額，年末根據(jù)有效服務(wù)人頭數(shù)變化核算總額，并按“結(jié)余分享、超支分擔(dān)”的浮動原則進(jìn)行年度決算。適用于普通及專科門診、普通及專科住院發(fā)生的醫(yī)療費。醫(yī)療費控制總額＝服務(wù)人頭數(shù)×人次人頭比指標(biāo)×服務(wù)單元定額。醫(yī)保對每家醫(yī)院的服務(wù)單元均次醫(yī)療費、人次人頭比進(jìn)行雙指標(biāo)控制，實行浮動支付；而服務(wù)人頭數(shù)則按實際發(fā)生的服務(wù)人頭數(shù)支付。前兩項的乘積得出一個有效服務(wù)量。
文件規(guī)定：其中一次掛號，多次檢查、治療的診療項目，均按一次掛號計算；門診不同科別有掛號而無費用的人次，2條及以上的扣除1條。同一類疾病在同一定點醫(yī)療機構(gòu)15日內(nèi)重復(fù)住院的，按1個住院人次計算。而腦梗塞、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、心衰、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗塞、慢性阻塞性肺部疾病、重癥腎病綜合征以及小兒肺炎、發(fā)熱、哮喘、腹瀉、過敏性紫癜等疾病在出院后15日內(nèi)需再次住院的，可計算住院人次。
保留下來的按服務(wù)項目付費，適用于兩大類。一類是特殊病種治療、家庭病床、急診留院觀察、按規(guī)定記賬的院外檢查及治療醫(yī)療費，一次住院發(fā)生5萬元以上的醫(yī)療費用。另一類是在定點零售藥店發(fā)生的憑處方外配、直接購買非處方藥費用也按服務(wù)項目結(jié)算。
保留下來的單病種付費具體適用病種由市衛(wèi)生局會同市人社局另行明確。
對門診外配處方購藥費用占比作出具體規(guī)定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)控制在20%以內(nèi)，其他定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)控制在10%以內(nèi)。若超過10個百分點的，外配處方購藥費用全部納入該定點醫(yī)療機構(gòu)的年度實際發(fā)生的醫(yī)療總費用。
此外，結(jié)余分享或超支補助與定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)保考核檔次掛鉤，考核在90分以上、80-90分、70-80分的，比例分別提高5、3、1個百分點；65-70分、60-65分的，比例分別下降3個和5個百分點，考核在60分以下的，結(jié)余不給予分享，超支不給予補助。
市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費自今年5月1日開始實施。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費自今年9月1日起開始實施。各縣市可根據(jù)實際情況設(shè)定一年過渡期，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最遲應(yīng)分別于明年5月1日、9月1日實施。(記者蔣煒寧通訊員陳瓊)
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