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醫(yī)保基金是百姓的“救命錢”，如何確保每一分錢花在實(shí)處？市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市發(fā)改委四部門聯(lián)合制訂了《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理暫行辦法》。那么，新政是否會(huì)改變參保人員的醫(yī)保支付方式？政策實(shí)施后，患者就醫(yī)會(huì)感受到哪些變化？昨天，市人力資源和社會(huì)保障局正式解讀了這一新政。
參保人員醫(yī)保支付方法不變
“新政主要是為了控制醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不合理的醫(yī)療費(fèi)用，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，不會(huì)改變現(xiàn)行的參保人員醫(yī)保支付方式。”市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展是新政的最終目標(biāo)。
記者了解到，我市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別于2011年5月1日、2012年9月1日開(kāi)始實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，這需要及時(shí)統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法。而浙江省推出的公立醫(yī)院改革方案，也要求全面推行總額控制下的多種結(jié)算方式，包括按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。
“寧波現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算辦法雖處于全國(guó)全省先進(jìn)水平，但也存在著控制醫(yī)療費(fèi)用有效性較低的情況。”這位負(fù)責(zé)人坦言，這正是此次新政要著力解決的問(wèn)題。
記者了解到，新政既適用于職工醫(yī)保，又適用于居民醫(yī)保，并且統(tǒng)一了原六個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的結(jié)算辦法，全市均適用。
有效控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用
與原政策的醫(yī)保基金浮動(dòng)付費(fèi)相比，新政實(shí)行總額控制下的浮動(dòng)費(fèi)用。即，按照每個(gè)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上一年有效服務(wù)量、人頭人次比等實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在下一年初確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的預(yù)算總額。年末時(shí)，根據(jù)具體服務(wù)情況進(jìn)行預(yù)算總額調(diào)整，并按照調(diào)整總額進(jìn)行年度決算。決算時(shí)，對(duì)有結(jié)余的按一定比例分享，對(duì)超支的按一定比例分擔(dān)。
“這個(gè)激勵(lì)機(jī)制能有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用。”這位負(fù)責(zé)人說(shuō)，有了總額控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要通盤考慮，一些沒(méi)有必要的復(fù)診和可有可無(wú)的藥物、檢查等將得到控制。
外配處方更加規(guī)范
處方外配政策在寧波市已實(shí)施了11年，不僅方便了參保人員，也在一定程度上提高了醫(yī)保基金的使用效率。但在實(shí)施過(guò)程中，也出現(xiàn)了外配處方障礙大、監(jiān)管難等問(wèn)題，易造成醫(yī)保重復(fù)支付，加重參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。
新政規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方參與年度費(fèi)用結(jié)算，外配處方費(fèi)用與年度費(fèi)用分享、分擔(dān)掛鉤。“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方購(gòu)藥費(fèi)用全部納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用，這將在很大程度上規(guī)范外配處方。”這位負(fù)責(zé)人說(shuō)。記者秦羽通訊員任社
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