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醫療保險是社會重要的民生保障工程。近些年來，在市委、市政府的高度重視和支持下，我市醫療保險制度改革不斷深化，基本實現了城鄉居民人人有醫療保障的建設目標。2001年實行職工基本醫療保險制度，2003年實行新型農村合作醫療制度，2008年實行城鎮居民醫療保險制度，2013年外來務工人員醫保與城鎮職工基本醫療保險實現并軌，新農合管理職能移交人社部門。到去年12月底,全市城鎮職工、居民、新農合參保人數分別達到346.3萬、104.2萬、266萬，城鄉各類參保(合)人員總數達到716.5萬。城鎮職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院(含特殊病種)費用報銷比例分別達到86.8%和72.3%。目前，全市醫保定點醫療機構、定點零售藥店達到了1500余家，各類終端達2.5萬個，系統日交易量達50萬筆，日均發生醫療費用2980多萬元，年結算資金達100億元。
下面，就寧波陽光醫保監管平臺建設試點工作的有關情況作一簡要介紹。
一、陽光醫保監管平臺建設試點工作情況
(一)平臺建設的背景情況
一是陽光醫保監管平臺建設是醫改的重要要求。控費控藥、積極探索將監管延伸到醫務人員醫療服務行為是國家醫改的重要任務之一，運用信息化手段、加強醫保基金監管是控制醫療費用過快增長的重要途徑。去年5月，人社部將我市列入全國45個醫保監控重點聯系城市之一，要求積極探索醫保監管新方法。今年2月，我市作為全省首家陽光醫保監管平臺建設試點城市，正式啟動實施了試點工作，依托醫保信息系統，通過智能化手段，實現對醫療服務行為和就醫行為全方位的監管。
二是陽光醫保監管平臺建設是解決醫保監管難題的內在需求。近年來，我市醫保監管雖取得了一定成效，但隨著我市醫保參保規模、定點規模、就醫規模的迅速擴大，各種醫保違規行為也有所增加，醫保欺詐、騙保等違規行為屢有發生，醫保監管難度越來越大，傳統的比較單一、粗放的醫保監管方式難以適應新形勢，亟需實現醫保監管理念和監管方式的轉變。
三是陽光醫保監管平臺建設是提升醫保監管服務水平的重要舉措。“我出文件你執行”的傳統監管方式，難以應對量大面廣的醫保監管新形勢，也難以調動醫務人員控費控藥的積極性。這就需要我們寓管理于服務之中，通過將醫療服務的事后監管向事前、事中前移，不僅可以充分發揮兩定機構醫務人員控費控藥的主觀能動性，也可以強化參保人員規范就醫的責任意識。
(二)平臺建設的基本思路和總體架構
按照省廳陽光醫保監管平臺建設的總體要求，我市在總結天津、上海、杭州等城市先進經驗基礎上，結合寧波實際，經過融合創新，確定了我市陽光醫保監管平臺建設的基本思路是，以“陽光醫保、規范醫療、控費控藥”為總體目標，依托信息系統功能提升，把醫保監管觸角從事后向事前、事中前移，監管重心向醫生轉移，從而實現醫保監管方法精確化、監管手段智能化、監管渠道多樣化和監管效果社會化。
總體架構是建設1個基礎信息庫、3個應用系統(即：智能提醒系統、實時交易系統、智能審核系統)、1個監控分析平臺，實現8大功能(即：醫生工作站實現門診常見病診療用藥是否違規的智能提醒；對醫保醫生醫療服務行為實現實時監控；對中藥飲片使用情況實現實時監控；醫療費用實現智能化審核；社保卡金融賬戶實現診間結算；為醫生提供調閱參保人員健康檔案等信息服務；為參保人員提供就醫交易費用短信實時提醒服務；為參保人員提供就醫診療記錄、醫保政策、醫保業務流程等信息微信平臺查詢服務)。
二、陽光醫保監管平臺建設試點工作的進展情況
按照以上確定的基本思路和“1318”總體架構，經過努力，試點工作任務基本完成，主要有四方面：
(一)建設智能化的醫保監管平臺。系統由13個功能模塊組成，初步實現對醫療服務行為的全程、實時、智能、精確監控。
全程：就診時，可向醫生提供參保病人近期及當天的就診記錄、用藥情況等信息；診治中，可對醫生超量配藥等診療用藥行為進行有效提醒；就診后，監控人員可以通過智能審核平臺進行跟蹤分析。
實時：對診療過程中產生的信息進行實時采集、實時上傳、實時審核；對費用結算中有明確特征的違規行為進行實時控制。
智能：運用診療用藥規范、審核規則等基礎數據，實現智能化提醒和審核。智能審核將定點機構上傳的數據分為違規、待核實和可疑三類。對違規的數據，要給予扣款或不予支付；對待核實的數據，要求醫療機構提供情況說明；對可疑的數據，由審核人員進行核實。截至9月21日，智能審核系統共對12家試點醫院116萬條的票據數據進行審核，涉及醫療費用2.5億元，發現違規線索4032條。
精確：通過對大數據的整合、統計分析，精確監控醫保服務行為。比如，可按醫院、科室、醫生、病種、費用、時間、人群等類別進行統計分析，從差異性中發現問題，實現精確監控。
(二)建立統一的醫保管理標準。一是完善基礎信息庫。基本建成藥品商品名標準目錄庫(全庫17.3萬條，日常應用5.13萬條)和醫療服務項目標準庫(全庫5967項)；定點醫療機構信息庫和醫保醫生信息庫初步形成，實行了統一登記備案；醫用材料商品目錄標準庫建設進展順利，已整理4.1萬余條數據；利用就醫檔案信息已篩選出惡性腫瘤、糖尿病等11種疾病的健康特征信息，為25.3萬參保人員建立了健康特征庫。二是完善管理標準。修訂醫保付費管理辦法和定點醫療機構管理辦法，制定陽光醫保監管平臺總體技術方案及監管平臺接口規范，下發了醫保醫療服務信息設置及新版疾病分類與代碼應用等一系列管理標準。
(三)構建多元化的醫保監管體系。一是監管觸角向醫生延伸。對試點醫院醫保醫生實行協議化管理，已將鄞州二院等3家試點醫院的496名醫生納入管理范圍，并建立了相應的醫保醫生信息檔案庫。二是委托第三方機構開展審計調查。挑擇了2家規模較大的會計師事務所，對36家定點零售藥店進行審計調查，根據審計發現的違規線索，及時查處。三是建立中藥飲片動態監控機制。通過對帖均費用、味數、貴細藥材限用等信息進行同質比較，及時發現違規線索。8月中旬，我市對62家醫院的中藥飲片使用、中藥房管理及中醫就醫等情況開展了專項檢查，對費用超規的，組織專家進行處方核準。
(四)提供個性化的醫保信息服務。在規范醫療、控費控藥同時，還注重管理與服務的融合，努力促進醫、保、患關系的和諧。通過社保卡金融賬戶診間結算，病人在醫生工作站就能完成醫療費用的支付結算，這不僅方便病人就醫，也大大減少了醫院收費窗口排隊壓力。同時，通過提供醫療服務信息推送和提醒服務，為醫生合理、科學診治提供了幫助，一定程度上也改善了醫患關系，試點醫院和醫生反響良好。
三、陽光醫保監管平臺建設試點工作下步推進計劃
一是繼續深入推進試點工作。一方面，抓緊制定相關配套政策，按照國家人社部新近出臺的關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監控的文件精神，制定我市貫徹實施意見；另一方面，抓好試點任務落實，確保按期完成省廳有關試點工作的各項任務。
二是建立健全陽光醫保監管體系。在總結完善基礎上，按照標準化的要求，著手建立健全各項管理標準，規范相關業務操作規程，完善相關工作機制，為全面推廣應用打好基礎。
三是全力打造陽光醫保監管品牌。今年年底前試點工作在市區范圍內逐步推開，明年一季度在縣(市)范圍內啟動實施。同時，配合省廳做好在省內推廣應用的相關工作，合力打造“陽光醫保”品牌。
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