甬人社發(fā)〔2015〕34號(hào)
各縣(市)、區(qū)人力資源 社會(huì)保障局，“四區(qū)一島”管委會(huì)人社部門(mén)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 根據(jù)《寧波市人民政府關(guān)于開(kāi)展推行契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》(甬政發(fā)〔2014〕101號(hào))和《寧波市人民政府關(guān)于開(kāi)展區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(甬政發(fā)〔2014〕102號(hào))精神，為順利推進(jìn)契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體兩項(xiàng)試點(diǎn)工作，現(xiàn)就貫徹落實(shí)醫(yī)保相關(guān)政策提出如下實(shí)施意見(jiàn)：
一、家庭醫(yī)生簽約
(一) 醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)按規(guī)定與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的，按年繳納簽約服務(wù)費(fèi)，其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)支付。 (二)參保人員簽約時(shí)，憑本人社保卡在簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)刷卡登記，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分記賬后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)登記上傳人次按月與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算;簽約服務(wù)費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，參保人員有歷年個(gè)人賬戶(hù)的，由歷年賬戶(hù)資金支付，歷年個(gè)人賬戶(hù)余額不足支付的，不足部分由個(gè)人自費(fèi)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)按照項(xiàng)目付費(fèi)。尚未領(lǐng)用 社保卡的參保人員待領(lǐng)用社保卡后，辦理簽約登記。 (三)家庭醫(yī)生簽約按年每年簽約一次，自參保人員辦理簽約刷卡登記日期開(kāi)始計(jì)算簽約服務(wù)周期，醫(yī)保統(tǒng)籌基金及歷年賬戶(hù)資金支付參保人員簽約服務(wù)費(fèi)每年不超過(guò)一次。其中，需續(xù)簽下一年度服務(wù)協(xié)議的，參保人員可在服務(wù)周期期滿前30天內(nèi)，辦理下年度續(xù)簽刷卡登記手續(xù)。未在此時(shí)間段內(nèi)辦理續(xù)簽登記的，簽約服務(wù)周期重新計(jì)算。
(四)參保人員簽約后，簽約服務(wù)周期內(nèi)在簽約家庭醫(yī)生處就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)免收一般診療費(fèi)。簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員加強(qiáng)政策宣傳，及時(shí)告知醫(yī)保相關(guān)政策和管理規(guī)定。
(五)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生為參保人員辦理簽約刷卡登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人員 社保卡，做到人證相符;對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用審核稽查，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生應(yīng)按要求予以配合。 二、家庭病床設(shè)立
(一)參保人員因下列情況造成就醫(yī)行動(dòng)不便，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估符合條件的，可申請(qǐng)建立家庭病床：
1.80周歲以上;
2.癱瘓;
3.患惡性腫瘤晚期;
4.患肺心病;
5.嚴(yán)重肺氣腫;
6.下肢骨折恢復(fù)期內(nèi);
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及 家庭醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先為簽約參保人員、經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)康復(fù)治療的參保人員建立家庭病床。 (二)參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)建立 家庭病床后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其辦理家庭病床登記手續(xù)，并提供上門(mén)服務(wù)，每周不超過(guò)3次(含)的家庭病床巡診費(fèi)按醫(yī)保規(guī)定支付。 (三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家庭病床的管理，家庭病床病歷應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，病程和治療用藥的記錄內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范、清晰，每次巡診應(yīng)由參保人員或其家屬在家庭病床病歷上簽字確認(rèn)。
三、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師和藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理
(一)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按浙江省醫(yī)保醫(yī)師管理有關(guān)規(guī)定，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案。
(二)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生按規(guī)定在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，門(mén)診診查費(fèi)及其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、參保人員待遇支付及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用付費(fèi)等按實(shí)際診療地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)新配備的藥品，根據(jù) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的分類(lèi)計(jì)算醫(yī)保待遇，其中屬于國(guó)家基本藥物和《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物目錄外常用藥品清單(暫定)》的，參照甲類(lèi)藥品計(jì)算醫(yī)保待遇。 (四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增設(shè)住院 醫(yī)療服務(wù)、設(shè)立 家庭病床或新增開(kāi)展診療服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)按規(guī)定向人力社保行政部門(mén)辦理新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核準(zhǔn)手續(xù)。 四、醫(yī)保差別化支付機(jī)制
(一)調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整后三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1200元、300元、600元。住院起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行累計(jì)起付，參保人員年度內(nèi)在不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次。
(二)調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保老年居民和非從業(yè)人員住院(特殊病種除外)的醫(yī)保基金支付比例。調(diào)整后，老年居民和非從業(yè)人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付比例比在三級(jí)及其他醫(yī)院住院提高10個(gè)百分點(diǎn)。
(三)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保老年居民和非從業(yè)人員轉(zhuǎn)診住院(特殊病種除外)的醫(yī)保基金支付比例。老年居民和非從業(yè)人員經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，需轉(zhuǎn)往本市二級(jí)及以上 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在按雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定為參保人員辦妥轉(zhuǎn)診手續(xù)后，應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診登記。參保人員在醫(yī)保轉(zhuǎn)診登記有效期內(nèi)到該二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，本次住院結(jié)算的費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例在原基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。 參保人員憑本人 社保卡辦理 醫(yī)保轉(zhuǎn)診登記，轉(zhuǎn)診登記有效期為30天。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院應(yīng)做好轉(zhuǎn)診、接收的銜接和檔案記錄。 (四)上述有關(guān)待遇計(jì)算按參保人員辦理住院 醫(yī)療費(fèi)結(jié)算日期為準(zhǔn)。 五、其他
(一)本意見(jiàn)中的參保人員指參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及今后實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民 醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。 (二)本意見(jiàn)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按寧波市衛(wèi)生局、寧波市人力社保局、寧波市財(cái)政局《關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分慢性病門(mén)診用藥管理的若干規(guī)定》(甬衛(wèi)發(fā)〔2014〕133號(hào))文件第七條規(guī)定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍執(zhí)行;二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)市區(qū)范圍內(nèi)的名單詳見(jiàn)附件，各縣(市)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由各縣(市)衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同人力社保行政部門(mén)共同公布。
(三)契約式 家庭醫(yī)生制服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)有關(guān)醫(yī)保政策落實(shí)，由各縣(市)、區(qū)按屬地原則分別負(fù)責(zé)、分級(jí)管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策宣傳、培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員做好政策宣傳解釋和引導(dǎo)工作。 六、實(shí)施時(shí)間
本實(shí)施意見(jiàn)自2015年5月1日起在市區(qū)范圍執(zhí)行，其中第四點(diǎn)有關(guān)城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保的按年度自2015年9月1日起執(zhí)行。各縣(市)實(shí)施時(shí)間由縣(市)人力社保行政部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。 寧波市人力資源和社會(huì)保障局
2015年3月3日
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