近年來，隨著人口老齡化進程的加快，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率快速上升，群眾對健康的需求日益增長，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式已不能適應現(xiàn)代人群的健康需求。家庭醫(yī)生制服務作為一項新的服務模式、新的機制制度，對分級診療體系的構(gòu)建，對維護人群健康的作用，越來越多的受到各級黨委、政府和人民群眾的廣泛關注。如何組織和實施好家庭醫(yī)生制服務已經(jīng)成為當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點。
一、實施背景
2011年起原寧波市衛(wèi)生局制定印發(fā)了《寧波市社區(qū)衛(wèi)生實施家庭醫(yī)生制服務試點方案》，立足于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部先行先試，在全省率先開展了契約式家庭醫(yī)生制服務試點工作。總體來看，三年試點工作的成效已初步顯現(xiàn)。2014年，全市已實施城鄉(xiāng)居民與全科醫(yī)生簽約服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)151家，機構(gòu)實施率為99%；簽約居民156.9萬人，為全省最多，常住人口簽約率為20.6%，其中重點人群簽約率為63.5%。試點以來，群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和信任度明顯提高。三年來，群眾就醫(yī)首選基層衛(wèi)生的比例已基本穩(wěn)定在60%以上。2014年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診總量為4580萬人次，比2010年的3096萬人次明顯增加了1484萬人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生的基礎性作用日益顯現(xiàn)。2014年，全市共建立居民電子健康檔案671.7萬份，建檔率88.3%。高血壓、糖尿病管理人數(shù)分別是73.2萬人、19.3萬人，規(guī)范管理率分別是81.1%、78.6%。
群眾有需求、政府有要求、試點有基礎。經(jīng)過3年的先期試點準備，市政府于2014年11月11日制定印發(fā)了《關于推行契約式家庭醫(yī)生制服務實施意見》(甬政發(fā)〔2014〕101號)，期望通過深化實施這項制度進一步發(fā)揮基層衛(wèi)生的基礎性作用，促進衛(wèi)生工作重心下移，使家庭醫(yī)生逐步承擔起群眾健康、資源調(diào)配和費用投入的“守門人”職責，著力構(gòu)建起科學合理的分級診療制度。契約式家庭醫(yī)生制服務工作將于今年5月1日起啟動實施。
二、組織構(gòu)架
(一)設定契約式家庭醫(yī)生制服務工作目標。總體工作目標是：到2016年，全市基本建立起目標明確、制度完善、服務規(guī)范、政策配套、機制順暢的契約式家庭醫(yī)生制服務。三項具體工作目標是：一是設定機構(gòu)實施率和居民簽約服務率。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生制服務實施率達到100%；戶籍家庭慢性病人、老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點人群簽約服務率達到70%以上。二是建立服務經(jīng)費多渠道籌集機制。服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民個人分擔，現(xiàn)階段暫定人均150元。三是建立簽約與非簽約居民醫(yī)保差別化支付機制，引導居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎的有序就醫(yī)新格局。
(二)確立契約式家庭醫(yī)生制服務組織框架。在組織模式方面，家庭醫(yī)生制服務在網(wǎng)格化管理和組團式服務的基礎上，向以家庭居民為單位、簽約式、個性化健康管理模式轉(zhuǎn)變。在人員配置方面，每個家庭醫(yī)生負責范圍不超過1000個居民，家庭醫(yī)生由合格的全科醫(yī)生擔任。在團隊構(gòu)成方面，家庭醫(yī)生團隊實行全科醫(yī)生負責制，團隊成員以全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護士為主體，根據(jù)需要可配備若干名健康管理師、社工、義工等參與團隊服務工作。在簽約形式方面，將競爭機制引入家庭醫(yī)生團隊組建和居民簽約各個環(huán)節(jié)。每個簽約居民同期自主選擇1名家庭醫(yī)生(團隊)與之簽約，每個簽約周期為1年。
(三)明確契約式家庭醫(yī)生制服務內(nèi)容。研究制定了家庭醫(yī)生基本服務包和家庭醫(yī)生基本服務規(guī)范，梳理出基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康管理等三項職能中切實可行的、具有可操作性的服務項目。一是提供基本公共衛(wèi)生服務。按照《寧波市基本公共衛(wèi)生服務項目考核實施辦法(試行)》要求，做好簽約居民的基本公共衛(wèi)生服務工作。二是提供基本醫(yī)療服務。按照有關規(guī)定，根據(jù)簽約居民病情予以全科診療、家庭病床、住院治療及區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診等服務。三是提供個性化健康管理服務。對簽約的慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點對象，給予定期隨訪和健康干預措施，約定服務內(nèi)容、方式和頻次，鼓勵和協(xié)助簽約居民開展自我健康管理。
(四)完善契約式家庭醫(yī)生制服務管理運行機制。一是建立各部門協(xié)同推進機制。建立衛(wèi)生與人社、財政、物價、民政、殘聯(lián)等相關部門共同推進的工作協(xié)調(diào)機制。二是建立服務經(jīng)費多渠道籌集機制。契約式家庭醫(yī)生服務按簽約年度付費，服務費由醫(yī)保基金、簽約居民和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費三個渠道組成，各承擔50元，其中個人支付部分，醫(yī)保個人帳戶有余額的，可用余額支付；對困難群體的個人承擔部分由財政社會救助專項資金支付。三是建立差別化支付機制。簽約居民在家庭醫(yī)生處就診免收門診一般診療費；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員中的老年居民和非從業(yè)人員在基層醫(yī)療機構(gòu)住院，其醫(yī)保基金支付比例在原有基礎上提高5個百分點；經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到綜合性(專科)醫(yī)院住院的，其醫(yī)保基金支付比例在原有基礎上提高3個百分點，轉(zhuǎn)診患者采用累計起付線政策。四是完善價格形成機制。科學合理調(diào)整基層醫(yī)療機構(gòu)收費價格標準，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，建立完善支持家庭醫(yī)生制服務的收費價格體系。五是健全縱向協(xié)作機制。市、縣(市、區(qū))兩級綜合(或?qū)？?醫(yī)院的專家門診、大型儀器設備檢查及住院床位等優(yōu)質(zhì)資源優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放。六是深化培養(yǎng)培訓機制。以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點，強化健康管理、心理咨詢、康復治療、醫(yī)學營養(yǎng)等重點領域的知識技能培訓。七是建立績效考評分配機制。完善家庭醫(yī)生崗位激勵機制，建立家庭醫(yī)生服務綜合評價體系，考評結(jié)果與單位、團隊和個人績效分配掛鉤，不納入單位績效工資總量。
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